ARCEVIA: Sanità - L'Ospedale di Comunità

L'OSPEDALE DI COMUNITÀ COSTITUISCE UN NUOVO MODELLO ORGANIZZATIVO E RAPPRESENTA UN’ ALTERNATIVA ALLE RISPOSTE ASSISTENZIALI TRADIZIONALI. E' RIVOLTO A PAZIENTI AFFETTI DA PATOLOGIE CRONICO - DEGENERATIVE ASSOCIATE A PARTICOLARI E SIGNIFICATIVE CONDIZIONI DI RISCHIO SOCIALE. PREVEDE LA GESTIONE DIRETTA DI POSTI - LETTO DA PARTE DEI MEDICI DI MEDICINA GENERALE.

L' Ospedale di Comunità si definisce come struttura residenziale o semiresidenziale intermedia nata dall'esigenza di dare una risposta ai bisogni di salute per quella fascia di pazienti che non necessita, a giudizio del Medico di Medicina Generale, dell' Ospedale per acuti corrispondente al secondo livello di assistenza sanitaria, ma nel contempo non può vedere risolti tutti i propri problemi sociosanitari in ambito domiciliare, attraverso l'A.D.I. o presso una R.S.A. a indirizzo riabilitativo.

L'alto costo che oramai caratterizza l'intero quadro delle prestazioni ospedaliere in rapporto alla gestione delle patologie cronico - degenerative, unitamente all'incremento che tali processi morbosi hanno subito nel tempo e che subiranno a causa del progressivo invecchiamento della popolazione, impongono una sempre più attenta e mirata riflessione rispetto alla possibilità di definire e sviluppare modelli assistenziali alternativi al ricovero ospedaliere in grado di modificare, in senso migliorativo, il rapporto costo - benefìcio.

L'insieme di questi fenomeni pone, in maniera sollecita ed assoluta, la necessità di risoluzione del problema di assistere un ampio ventaglio di utenti/pazienti che presentano almeno quattro diversi tipi di bisogno sanitario - assistenziale:

Anche se l'Ospedale di Comunità si sta costituendo nel nostro Paese come tipica struttura sanitaria territoriale in linea con i percorsi a livello europeo che mirano a distinguere in maniera chiara e netta le strutture per le cure a lungo termine dai presidi ospedalieri per acuti, è indispensabile che presso le suddette strutture, vengano implementate le metodologie che connotano i processi di assistenza di primo livello, rivolte alla estensività e non alla intensività delle procedure cllniche e dei percorsi assistenziali secondo un modello bio - psico - sociale avente per oggetto lo stato di salute complessivo dell'individuo.

In tale contestualità la medicina di base e la medicina ospedaliera classica non possono assolutamente configurarsi in maniera antagonista, bensì come due filosofìe che si integrano e si completano vicendevolmente tenendo conto delle differenze sostanziali che le caratterizzano. Ogni incomprensione o sovrapposizione, ogni antinomia, rischiano di provocare disagio, disorientamento, danni nel paziente nonché costi aggiuntivi e spreco di risorse pubbliche.

II Comune di Arcevia, situato a m.535 s.l.m. è il più vasto, con un'estensione di 126,40 Kmq, degli undici Comuni della A.U.S.L. n. 4 di Senigallia, collocato in una posizione sfavorevole, dal punto di vista geografico, poiché a ridosso dell'Appennino Marchigiano, con una popolazione di circa 5500 abitanti distribuita in 18 frazioni con una viabilità disagevole per questioni orografìche e climatiche. Dista circa 40 Km da Senigallia, 30 Km da Jesi, 25 Km da Fabriano e 68 Km da Ancona.

Nel Comune di Arcevia esisteva il Presidio Ospedaliero "Ospedale Umberto I" ove erano attive una Divisione di Medicina con 50 posti letto - 4 posti letto di Malattie Infettive, una Divisione di Chirurgia con 50 posti letto - 4 posti di Ginecologia.
In riferimento alle Leggi Nazionali e Regionali inerenti al S.S.N. e al S.S.R., l'Ospedale di Arcevia, prima il Reparto di Chirurgia e successivamente il Reparto di Medicina, è stato dismesso. In alternativa sono sorti una R.S.A. dotata di venti posti letto ed un Poliambulatorio Specialistico, pur continuando a funzionare altri servizi in precedenza presenti: il Centro per i Prelievi Ematici ed il Servizio di Radiologia.
L'attenzione sempre maggiore alla gestione delle risorse limitate, sono spesso intese ed interpretate come un ridimensionamento inaccettabile, un allontanamento dei servizi sanitari dal luogo della esplicitazione del bisogno.

Ottenuti i finanziamenti per restaurare e mettere a norma la struttura sanitaria preesistente, venuti a conoscenza dell'esperienza del "Country Hospital" realizzato a Modigliana (FO ), contattati i Colleghi Medici del luogo ed effettuata una visita alla struttura sanitaria per comprenderne l'organizzazione, l'Azienda U.S.L. n.4 di Senigallia, l'Amministrazione Comunale di Arcevia e l'Associazione dei Medici di Medicina Generale di Arcevia (Gianfranco Spaccia, Giovanni Gara, Dalila Pescatori, Massimo Mariani e Francesco Ireneo Spini), hanno elaborato un progetto, denominato "Progetto Arcevia", con l'obiettivo primario di pervenire, attraverso un salto di qualità, alla costituzione di una struttura socio - sanitaria alternativa e complementare al Presidio Ospedaliere di Senigallia.

In ambito sanitario l'Ospedale di Comunità di Arcevia, inaugurato il 27 maggio 1999, rappresenta un valore, una ricchezza ed assume un significato particolare in quanto vólto a garantire e a far fronte alle necessità di una fascia della popolazione ad alta prevalenza senile, dove viene chiamata in causa la gestione diretta dei ricoveri da parte dei Medici di Medicina Generale del Comune di Arcevia.

La struttura sanitaria è costituita da venti posti - letto tra R.S.A. (Residenza Sanitaria Assistenziale) e R.S.M. (Residenza Sanitaria Medicalizzata).

L'utente - tipo del nostro Ospedale di Comunità è rappresentato dal paziente non autosuffìciente, non curabile a domicilio affetto da:

La R.S.M. prevede il ricovero diretto riservato a pazienti che provengono dal proprio domicilio per un episodio cronico riacutizzato. La precedenza all'accesso nella R.S.M. è determinata dalla residenza o dal domicilio di fatto, nell'ambito territoriale della A.U.S.L. n. 4; la residenza nel Comune di Arcevia criterio prioritario nel limite del cinquanta per cento.
La richiesta di un ricovero viene valutata dalla commissione U.V.D. (Unità Valutativa Distrettuale). La durata di permanenza e la dimissione del paziente, viene stabilita in base alla patologia in atto, secondo criteri temporali medi sotto indicati:

I costi per le diverse tipologie di ricovero, RSA, RSM, Ospedale di Comunità sono a carico della AUSL; è prevista una partecipazione alle spese di carattere non sanitario, per i ricoveri in RSA, questa è dovuta per ogni giorno di presenza fino alla dimissione. Tale quota non è dovuta per i primi novanta giorni, se l'assistito proviene da una fase di malattia acuta curata in ospedale. Il pagamento della retta mensile dovrà essere effettuato entro i primi dieci giorni del mese successivo presso gli uffici amministrativi del Distretto. Le norme di vita comunitaria quali l'organizzazione dell'attività nella giornata, gli orari di visita, la presenza di AIP, le attività di volontariato, le norme di sicurezza, e quanto altro necessario a regolare la vita comunitaria nella struttura di Arcevia, viene concordato con gli operatori interessati e preposti dalla Caposala.
Molto importante è ritenuto il rapporto con i familiari, la loro presenza nella struttura, in quanto elemento determinante per l'equilibrio psico-relazionale dell'ospite, per la capacità di recupero dello stesso, e per agevolare il rientro al domicilio istruendo i familiari alla gestione del paziente.

L'Ospedale di Comunità è stato istituito su progetto poiché i Medici di Medicina Generale di Arcevia hanno unanimemente concordato e deciso di aderire allo stesso, con l'intento di perseguire i seguenti obiettivi:

SUPERARE in parte il disagio dovuto alla lontananza dalla sede sanitaria centrale senigalliese con la conseguente ed altrettanto utile diminuzione del pendolarismo assistenziale;

FAR FRONTE ad alcune forme di decremento demografico dovuto alla carenza di servizi sanitari;

FAVORIRE il consenso, il senso di sicurezza e di appartenenza di una popolazione che viene tutelata attraverso tipologie di intervento integrate tra sanitario e sociale;

GESTIRE attraverso un percorso sanitario che punta alla qualità, quelle patologie diffìcilmente trattabili a domicilio che necessitano di indagini diagnostiche complesse;

RICERCARE una modalità erogativa attraverso un rapporto costo - beneficio equilibrato.

All'interno dell'Ospedale di Comunità i Medici di Medicina Generale vedono completato il loro ruolo sul versante dell'azione e del rapporto professionale. L ' impegno che ingloba una azione costante nel tempo rappresenta l'aspetto fondamentale sia per il buon funzionamento della Struttura Sanitaria di Arcevia che per il mantenimento di una condizione di qualità "in itinere." La possibilità di analizzare e di esprimersi in un gruppo di lavoro, confrontandosi sugli aspetti diagnostico - terapeutici, consente di attivare un filtro, a livello di territorio, limitando il ricorso massiccio al ricovero ospedaliero.

Punti centrali del Progetto sono il coinvolgimento dei M.M.G. di Arcevia e la realizzazione dei ricoveri diretti per patologie definite trattabili a livello della struttura preposta.

PIANO OPERATIVO
Definizione dei posti letto	8 posti letto RSM - 12 posti letto RSA
Organizzazione dell'Asssistenza: Personale	5 Medici di M.G."Ass.Medica Arcevia" Personale organizzati in turni di 5 ore di presenza attiva a rotazione da Lun. a Ven.; un'ora settimanale da dedicare alla programmazione collegiale da considerarsi come presenza attiva, turni di reperibilità di 7 ore al dì Sabato 2 ore di presenza attiva, Medico di guardia medica, Postazione del 118 Med. Specialisti ambulatoriali secondo profili di cura Equipe infermieristica 24 ore/die(n. 6) Terapista per la riabilitazione Ota personale di assistenza dell'Azienda (N3)
	Ausiliari n. 3 unità
Organizzazione assistenza: prestazioni e farmaci	Esami di laboratorio: punto prelievo prestazioni e farmaci interno ed esterno collegato con il laboratorio diagnostica per immagini: presente una Radiologia farmaci e presidi: forniti dal servizio centrale e gestiti dalla struttura
Ruoli e Responsabilità
Responsabile del Distretto	E' il responsabile organizzativo
Medici di M.G.	Si integrano con l'altro personale di assistenza Sono i responsabili dell'assistenza medica Assicurano la presenza e la reperibilità secondo gli orari stabiliti
Caposala	Responsabile dell'attività infermieristica nella struttura da reperire tra il personale del distretto
Infermieri	Forniscono le cure infermieristiche Somministrano le terapie Collaborano con i Medici
Ota	Assicurano l'assistenza alla persona per le attività della vita quotidiana
Specialisti	Forniscono le consulenze specialistiche quando richieste
Terapista riabilitazione	Eseguono le terapie riabilitative previste dal programma individuale definito
Altri operatori distrettuali	Si integrano al bisogno alla equipe assistenziale
UVD	Stabilisce i programmi assistenziali individuali Determina le ammissioni e dimissioni Effettua la valutazione sulla attività della struttura

All'interno dell'Ospedale di Comunità, durante la presenza dei Medici di Medicina Generale, si effettuano inoltre diverse attività professionali rivolte all'utenza esterna:

Nell'anno 2002 il tasso di utilizzo dei posti letto, RSA e RSM, è stato del 95 per cento con un costo giornaliero di circa Euro 140,00

• Geriatra
• Cardiologo
• Neurologo
• Ortopedico
• Fisiatra
• Oculista
• Otorino
• Dermatologo
• Ginecologo
• Psichiatra
• Chirurgo

È operativo un ambulatorio di Igiene e Sanità Pubblica per la presenza all'interno dell'Associazione Medica Arcevia di tre Medici di medicina generale anche ex condotti.
Figure Socio-Sanitarie ( part - time ):

• Psicologo
• Ass. Sociale
• Tecnico di logopedia
• Ostetrica
• Ass. Sanitaria

N. 2 Infermieri Professionali che gestiscono l'attività infermieristica del Poliambulatorio e del Territorio.
N. 1 Amministrativo
N. 1 Front Office

Come noto il termine Ospedale di Comunità (OdiC) deriva dalla traduzione letterale di "Community Hospital", fatta propria dalla Regione Toscana, su imitazione di servizi sorti in Emilia-Romagna che per prima li attivò a Premilcuore (1995) e Modigliana (1996), chiamandoli però Country Hospital (CH).
Questi ospedali sono radicati in Gran Bretagna fin dagli anni '20 dove se ne contano 471 e rappresentano il 3% dei posti letto totali (circa 18.500), gestiti dai GPS (i MMG italiani), con un grande coinvolgimento delle comunità e notevole integrazione con i servizi sociali.
Questo modello innovativo è diffuso in Europa, con realizzazioni in Inghilterra, Catalogna e del Nord Europa, dove il medico generale gestisce i pazienti oncologici terminali in strutture protette; da tempo si parla di iniziative del genere in Francia, Svizzera, Germania.
Una situazione del tutto particolare che vale la pena ricordare, è quella del Canada francofono del Quebec, dove anche gli ospedali generali vengono gestiti da MMG, responsabili del servizio con la collaborazione di assistenti simili ai tirocinanti italiani del biennio di formazione specifica, mentre gli specialisti hanno una pura funzione di consulenti.
In Italia sono stati attivati ad oggi 23 Ospedali di Comunità che vengono chiamati in vario modo nelle Regioni di appartenenza, in cui è possibile riconoscere caratteristiche comuni.
In moltissime aziende sanitarie è in corso un dibattito sull'opportunità di attivare questo servizio e il 2003 si caratterizza per un elevato numero di OdiC ai nastri di partenza che potrebbero raddoppiare l'attuale dotazione: infatti là dove Ospedali di Comunità sono stati attivati l'apprezzamento risulta evidente perché ne vengono aumentati i posti letto, oppure ne sorgono altri in comuni limitrofi, tanto che l'OdiC sta sempre più affermandosi come una necessità socio-sanitaria territoriale.
E' vero che in sanità i cambiamenti sono difficili ed in genere per le novità l'organizzazione nel suo complesso entra a regime nel corso di decenni, quindi il fatto che in così poco tempo molte Regioni siano intervenute con provvedimenti legislativi propri in mancanza di una chiara disposizione nazionale e, soprattutto, siano intervenute con risorse proprie (economiche, strutturali e professionali), anche qui per carenza di provvedimenti d'incentivazione a livello nazionale, la dice lunga sulla reale necessità avvertita dalle comunità locali di dotare il territorio di strutture assistenziali adeguate alle esigenze della popolazione.
L'Ospedale di Comunità non rappresenta sempre la soluzione ai problemi socio-sanitari di una realtà, ma rappresenta la più alta forma di confronto fra professionalità (MMG, Dirigenti Asl, Continuità Assistenziale, Specialisti del territorio, Infermieri, Addetti alla cura della persona, uffici amministrativi, ecc) al momento realizzata. Questo modello può rappresentare una delle modalità operative dell'Equipe territoriale che, secondo i criteri dell'approccio "Biopsicosociale" al malato, risulta il più adatto attuabile sul territorio.
La nuova impostazione, contenuta anche nell'Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale, promuove l'Associazionismo tra i medici di famiglia e identifica le risorse professionali e gli obiettivi che vanno attribuiti alle équipe territoriali: "al fine di assicurare l'intersettorialità e l'integrazione degli interventi sociosanitari nell'ambito territoriale di riferimento".
A metà degli anni '90 ha ripreso vigore la teoria dell'intervento globale sull'anziano, "l'intervento biopsicosociale", che s'ispira all'approccio olistico nei confronti dell'individuo malato attuando una medicina centrata sul paziente, a differenza della medicina centrata sulla patologia. Tale prospettiva indica come l'assistenza alla persona risulta parziale e limitata se indirizzata solo al settore sanitario o sociale o psicologico, perché il malato ha generalmente un'associazione dei diversi problemi da cui l'esigenza di un trattamento e di un'assistenza omnicomprensiva, magari modulata su risposte diverse in relazione alla prevalenza dei bisogni.
Il MMG, non a caso indicato anche come medico di famiglia o di fiducia, è da sempre considerato il più idoneo ad avere un quadro totale del paziente, comprendendo non solo la storia sanitaria ma, per la confidenza che s'instaura tra medico ed assistito, una conoscenza approfondita delle condizioni familiari, delle vicissitudini, dei problemi economici, insieme ad un radicamento sociale e culturale nelle comunità locali che poche altre professioni possono vantare. Inoltre, la Medicina Generale è il servizio che in tutta Europa soddisfa di più la popolazione e al MMG, il cittadino ha assegnato un ruolo centrale per la sua credibilità basata sulla capacità di dialogo con l'assistito e la capacità di instaurare un rapporto di fiducia.
Il Medico di Famiglia opera all'interno delle cure primarie di cui è il principale "regista", responsabile dei percorsi di cura e che sono rappresentate da "quell' insieme di prestazioni essenziali, basate su tecniche scientificamente valide, socialmente accettabili, rese universalmente accettabili a tutti gli individui e a tutte le famiglie della comunità, con la loro piena partecipazione e a un costo che la comunità e il paese possono sopportare in ogni fase del loro sviluppo, in uno spirito di auto-responsabilizzazione e autodeterminazione" (Dichiarazione di Alma Ata - 1978). Questo settore delle cure primarie, rappresenta anche l'ambito dove queste innovative sperimentazioni hanno avuto una prima concreta realizzazione, assumendone pertanto le caratteristiche fondamentali che ne connotano i principali contenuti.